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藥品群體不良反應/事件報告表
商品名：
通用名（含劑型）：
規格：
生產批號：
生產單位：
使用單位：
使用人數：
發生人數：
事件發生地點：
批準文號：
監測期內藥品：
計劃內免疫：
序號：
姓名：
性別：
年齡：
民族：
體重（kg）：
用法用量：
用藥時間：
不良反應/事件發生時間：
不良反應/事件表現：
不良反應/事件結果：
關聯性評價：
上報單位：
地址：
報告日期：
報告人：
聯系電話：
藥品不良反應 / 事件報告表
編碼：
單位名稱：
部門：
電話：
報告日期：
患者姓名：
性別：
出生日期：
民族：
體重（kg）：
聯系方式：
家族藥品不良反應/事件：
既往藥品不良反應/事件情況：
不良反應/事件名稱：
不良反應/事件發生時間：
病歷號/門診號（企業填寫醫院名稱）：
不良反應/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況：
懷疑藥品商品名稱：
批準文號：
通用名稱（含劑型，監測期內品種用*注明）：
生產廠家：
批號：
用法用量：
用藥起止時間：
用藥原因：
并用藥品商品名稱：
批準文號：
通用名稱（含劑型，監測期內品種用*注明）：
生產廠家：
批號：
用法用量：
用藥起止時間：
用藥原因：
不良反應/事件的結果：
表現：
直接死因：
死亡時間：
原患疾?。?/span>
對原患疾病的影響：
國內有無類似不良反應（包括文獻報道）：
國外有無類似不良反應（包括文獻報道）：
關聯性評價：
報告人：
報告單位：
省級藥品不良反應監測機構：
國家藥品不良反應監測中心：
報告人職業（醫療機構）：
報告人職務職稱（企業）：
驗證碼： 換一張

公司聯系電話：0631-5656511   藥品不良反應聯系電話：0631-5691988


傳真：0631-5691988   公司地址：威海市高區科技路南   郵箱：whsinogen@163.com


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